Sevrage

• Le syndrome de sevrage végétatif apparait généralement 6 à 8 heures après la réduction ou l’arrêt de la consommation d’alcool
• Les symptômes sont particulièrement marqués dans les 10 à 30 heures et ils s’atténuent dans les 3 à 7 jours suivants
• Surviennent notamment : tremblements, transpiration excessive, tachycardie, hypertension artérielle, nausées, vomissements, forts troubles anxieux, nervosité, troubles psychomoteurs, légère irritabilité, insomnie, craving
• 30 à 40 % des personnes concernées présentent peu de symptômes ou aucun
• Dans env. 5 % des cas, un syndrome de sevrage sévère apparait dans les 12 à 48 heures avec des crises d’épilepsie ou un delirium tremens avec troubles de l’orientation, hallucinations visuelles et auditives, manifestations végétatives sévères et potentiellement fatales
• En principe, le traitement du sevrage à l’alcool doit être rigoureusement surveillé et centré sur les symptômes (si besoin, recours à des instruments standardisés pour évaluer la sévérité du sevrage)
• Les objectifs premiers d’un traitement accompagné par des professionnels sont la garantie des fonctions vitales, le soulagement des symptômes de sevrage ainsi que l’évitement des complications liées au sevrage
• Les objectifs secondaires sont la motivation au changement et la capacité à y arriver, le traitement des comorbidités psychiatriques et somatiques ainsi que la stabilisation de l’abstinence
• Dans le cadre d’un traitement médicamenteux des symptômes de sevrage, la priorité est donnée aux benzodiazépines
• Les personnes dépendantes à l’alcool essaient souvent de faire un sevrage sans soutien professionnel. Il est donc important de disposer de diverses possibilités de traitement, facilement accessibles, auprès de la/du médecin de famille ou dans un centre spécialisé dans les addictions, sur un mode ambulatoire ou résidentiel
• La plupart des sevrages peuvent se faire sur un mode ambulatoire (Voir Sevrage en milieu ambulatoire), en l’absence de contre-indications
• Un sevrage en milieu résidentiel doit être envisagé en présence d’un ou plusieurs critères suivants. Dans la mesure du possible, le choix de la patiente ou du patient doit cependant être respecté.
  
  • Risque élevé de sévères symptômes de sevrage ou de complications liées au sevrage
    
    • Crise et/ou délire lors d’un sevrage antérieur
    • Comorbidités somatiques ou maladies associées graves ou multiples, p. ex. atteinte organique sévère, maladie infectieuse aiguë, diabète difficile à contrôler, maladies pulmonaires obstructives chroniques, antécédents cardiaques, baisse de l’état général
    • Comorbidités psychiatriques ou maladies associées graves, p. ex. démence, dépression, psychoses, tendance suicidaire (voir Comorbidités)
• Mauvaises conditions pour un sevrage en milieu ambulatoire, p. ex.
  
  • absence d’un réseau de soutien
  • difficultés relationnelles et/ou conflits dans l’environnement social ou à domicile
  • Offres de traitement locales manquantes ou inadaptées
• Complications en cas de sevrage en milieu ambulatoire, p. ex. symptômes de sevrage sévères ou croissants, ivresse ponctuelle, début de délire
• Dépendance multiple, dépistage positif à des substances illégales et à d’autres substances psychotropes, notamment les benzodiazépines
• Dans le cas d’une grossesse (le sevrage devrait si possible avoir lieu avant le troisième trimestre)
• Chez les adolescents et les jeunes adultes présentant un syndrome de sevrage à l’alcool

Lecture recommandée (en anglais) : Herbert et al. 2013, Outpatient Management of Alcohol Withdrawal Syndrome (« Gestion ambulatoire du syndrome de sevrage »)

Traitement médicamenteux

• Le besoin de suivre un traitement médicamenteux lors d’un sevrage doit être établi individuellement pour chaque personne concernée en tenant compte de la sévérité du sevrage et des complications liées à celui-ci (focus sur les symptômes)
• Les syndromes de sevrage légers peuvent être traités à l’aide de médicaments, tandis que les syndromes sévères devraient l’être
• La priorité est donnée aux benzodiazépines lors d’un traitement de symptômes de sevrage et de complications liées au sevrage, p. ex.
  
  • des benzodiazépines avec une longue demi-vie, comme le diazépam (p. ex. le Valium®), à raison de 10 à 40 mg/jour selon les symptômes (1 à 3 prises)
  • En cas de fonction hépatique réduite ou lors de symptômes anxieux prononcés, il y a lieu de recourir à des benzodiazépines à demi-vie plus courte, comme le lorazépam (Temesta® ; 1 à 4 mg/jour) en dosage équivalent par rapport au Valium, en raison des risques liés à l’accumulation des benzodiazépines.
  • La durée d’administration est de 5 à 14 jours selon la gravité des symptômes. Exemple de schéma dégressif pour le diazépam : 40 30 20 10 10 5 5 (sur 7 jours)
  • En cas d’atteinte hépatique avancée, l’oxazépam (Seresta®) est conseillé car il ne forme pas de métabolites hépatiques ; 60 à 120 mg/jour ; 1 à 4 prises quotidienne
• Dans le cadre d’un traitement de symptômes relevant du délire (p. ex. hallucinations, folie, agitation), les benzodiazépines devraient être combinées avec des antipsychotiques (p. ex. halopéridol)
• Le clométhiazole, en raison de son potentiel de dépendance élevé et de son faible index thérapeutique, ne devrait pas être utilisé en milieu ambulatoire (exception : remise unique sous contrôle) ; il peut être utilisé en cas de symptômes de sevrage ou de délire, et devrait être combiné avec des antipsychotiques mais pas avec des benzodiazépines
• Les anticonvulsivants, p.ex. la carbamazépine, l’acide valproïque, la gabapentine, l’oxcarbazépine, la prégabaline, peuvent être utilisés en cas de syndromes de sevrage légers à modérés ; il n’existe toutefois pas de consensus satisfaisant sur l’effet afin d’éviter les convulsions ; le tiapride, en combinaison avec un anticonvulsivant, peut être pris pour traiter les syndromes de sevrage légers à modérés
• La carbamazépine présente cependant des effets secondaires marqués, tels que vertiges, nausées et démarche incertaine. Dans l’ensemble, les anticonvulsivants présentent un risque de dépendance inférieur à celui des benzodiazépines
  
  • La carbamazépine peut être plus efficace que le lorazépam pour prévenir les rechutes précoces
  • L’oxcarbazépine a des effets comparables à la carmabazépine, et est dans l’ensemble mieux tolérée
  • La gabapentine et le lorazépam ont une efficacité comparable pour traiter les symptômes de sevrage
• Les antipsychotiques ne sont utilisés qu’en cas de sévères symptômes de sevrage et ne sont en général pas nécessaires dans le cadre d’un sevrage en milieu ambulatoire. En présence de symptômes psychotiques, il est possible d’utiliser de l’halopéridol (haldol) faiblement dosé en combinaison avec des benzodiazépines ou des neuroleptiques atypiques à effet sédatif (attention : pour le délire en indication off-label), p. ex. rispéridone, olanzapine (attention effet anticholinergique), quétiapine (faiblement antidopaminergique, peut être utilisée en cas d’insuffisance rénale), aripiprazole (faible effet sédatif, peut être utilisé en cas d’allongement de l’intervalle QT)
• En cas de troubles végétatifs marqués, il est possible d’utiliser des agonistes alpha-2 comme la clonidine, la dexmédétomidine ou des bêta-bloquants en complément des benzodiazépines ou du clométhiazole
• Le baclofène, l’acide gamma-hydroxybutyrique (GHB), les antidépresseurs tricycliques ou les neuroleptiques peu puissants ne sont pas adaptés au traitement du syndrome de sevrage
• En principe, toutes les personnes qui entreprennent un sevrage devraient prendre de la thiamine pour éviter une encéphalopathie de Wernicke, p. ex. substitution de vitamine B1/B6 pendant le sevrage et quelques semaines après (becozyme forte, benerva)
• Les médicaments peuvent altérer la capacité de concentration et de réaction, ou présenter d’autres effets indésirables. Il est donc judicieux de ne pas conduire de véhicule pendant cette période

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