Entzug

• Das vegetative Entzugssyndrom tritt in der Regel 6-8 Stunden nach Reduktion oder Beendigung des Alkoholkonsums auf 
• Nach 10 bis 30 Stunden sind die Entzugssymptome am stärksten und klingen meist innerhalb von 3 bis 7 Tagen vollständig ab
• Die Hauptsymptome des Alkoholentzugssyndroms bestehen u.a. aus Tremor, Hyperhidrosis, Tachykardie, Hypertonie, Übelkeit, Erbrechen, erhöhter Ängstlichkeit, Nervosität, psychomotorischer Unruhe, leichte Irritabilität, Schlaflosigkeit, Substanzcraving
• 30-40% der Betroffenen zeigen geringe bis keine Symptome 
• In ca. 5% entwickelt sich typischerweise innerhalb von 12 bis 48 Stunden ein schweres Alkoholentzugssyndroms mit epileptischen Anfällen oder einem Delirium tremens mit Desorientierung, visuellen und auditiven Halluzinationen und lebensbedrohlichen vegetativen Begleitreaktionen 
• Grundsätzlich sollte die Behandlung des Alkoholentzuges unter engmaschiger Überwachung symptomorientiert erfolgen (ggf. Zuhilfenahme standardisierter Instrumente zur Beurteilung der Entzugsschwere)
• Primäre Ziele der fachlich begleiteten Behandlung sind die Sicherstellung der Vitalfunktion, die Linderung der Entzugserscheinungen sowie die Vermeidung von Entzugskomplikationen
• Sekundäre Ziele sind Förderung von Änderungsbereitschaft und Änderungskompetenz, Behandlung psychischer und somatischer Folge- und Begleiterkrankungen sowie Stabilisierung der Abstinenz
• Bei der medikamentösen Behandlung der Entzugssymptome sind Benzodiazepine Medikamente der ersten Wahl 
• Alkoholabhängige Menschen versuchen oft auch, den Alkoholentzug ohne fachliche Unterstützung durchzuführen; es ist daher wichtig, niederschwellige Behandlungsmöglichkeiten anzubieten; in der Hausarztpraxis, imSuchtambulatorium oder auf der Suchtfachstelle
• Die Mehrzahl der Entzugsbehandlungen kann ambulant (→ ambulanter Entzug) erfolgen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen
• Bei Vorhandensein von einem oder mehreren der folgenden Kriterien sollte eine stationäre Entzugsbehandlung erwogen werden – wobei der Wunsch des Betroffenen nach Möglichkeit zu respektieren ist
  • Hohes Risiko für schwere Entzugssymptome oder Entzugskomplikationen, z.B.
    
    • Entzugsanfall und/oder Entzugsdelir in der Vorgeschichte
    • Schwere oder multiple somatische Begleit- oder Folgeerkrankungen, z.B. ausgeprägte Organschäden, akute Infektionen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Vorschädigungen des Herzens, reduzierter Allgemeinzustand
    • Schwere psychische Begleit- und/oder Folgestörungen, z.B. Demenz, Depressionen, Psychosen, Suizidalität (s. Komorbiditäten)
• Schlechte Rahmenbedingungen für einen ambulanten Entzug, z.B. 
  
  • Abwesenheit eines unterstützenden sozialen Netzwerkes
  • Belastungen und/oder Konflikte in der unmittelbaren sozialen Umgebung bzw. am Wohnort
  • Fehlende bzw. schlecht erreichbare ambulante Therapieangebote in der Region
• Komplikationen bei ambulantem Entzug, z.B. schwere bzw. eskalierende Entzugssymptome, akute Intoxikationen, beginnendes Delir 
• Mehrfachabhängigkeiten bzw. positives Drogenscreening für weitere psychotrope Substanzen, insbesondere Benzodiazepine, illegale Substanzen
• Während der Schwangerschaft (Entzug vorzugsweise vor dem dritten Trimester)
• Jugendliche und junge Erwachsene mit Alkoholentzugserscheinungen

Zum Weiterlesen guter Übersichtsartikel: Outpatient Management of Alcohol Withdrawal Syndrome (Herbert et al. 2013)

Medikamentöse Behandlung

• Der Bedarf an Entzugsmedikamenten muss für jede betroffene Person unter Berücksichtigung von Entzugsschwere und Entzugskomplikationen individuell festgelegt werden (symptomorientiert)
• Leichte Alkoholentzugssyndrome können, mittelschwere und schwere Alkoholentzugssyndrome sollten medikamentös behandelt werden
• Benzodiazepine sind die Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Entzugssymptomen und Entzugskomplikationen, z.B. 
  
  • Benzodiazepine mit einer langen Halbwertszeit, wie Diazepam (z.B. Valium®) 10 bis zu 40 mg/Tag bei entsprechender Symptomatik (in 1-3 Abgaben) 
  • Bei reduzierter Leberfunktion oder bei ausgeprägter Angstsymptomatik sollten aufgrund der Kumulationsgefahr Benzodiazepine mit einer kürzeren Halbwertszeit in entsprechender Äquivalenzdosis zum Valium eingesetzt werden, z.B. Lorazepam (Temesta®; 1 bis 4 mg/Tag)
  • Die Gabe erfolgt entsprechend der Symptomausprägung über 5 bis 14 Tage; Beispiel Abbauschema Diazepam: 40 30 20 10 10 5 5 (über 7 Tage)
  • Bei fortgeschrittener Leberschädigung wird Oxazepam (Seresta®) empfohlen, da es keine hepatischen Metaboliten bildet; 60 bis 120 mg/Tag; in 1 bis 4 Abgaben täglich
• Bei der Behandlung von deliranten Symptomen (z.B. Halluzinationen, Wahn, Unruhe) sollten Benzodiazepine mit Antipsychotika (z.B. Haloperidol) kombiniert werden
• Clomethiazol sollte wegen des erhöhten Abhängigkeitspotenzials und seiner geringen therapeutischen Breite nicht im ambulanten Setting eingesetzt werden (Ausnahme: Einzelabgabe unter Sicht); es kann bei Entzugssymptomatik und Alkoholdelir eingesetzt werden und sollte mit Antipsychotika kombiniert werden; Clomethiazol sollte nicht mit Benzodiazepinen kombiniert werden 
• Antikonvulsiva, z.B. Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin, Oxcarbazepin, Pregabalin, können bei leicht- bis mittelgradigen Alkoholentzugssyndromen eingesetzt werden; es besteht jedoch kein ausreichender Konsens über die Wirkung zur Anfallsprophylaxe; Tiapridex kann in Kombination mit einem Antikonvulsivum zur Behandlung leichter bis mittelschwerer Alkoholentzugssyndrome eingesetzt werden
• Bei Carbamazepin sind jedoch die ausgeprägten Nebenwirkungen, wie Schwindel, Übelkeit und Gangunsicherheit zu bedenken; insgesamt haben die Antikonvulsiva ein geringeres Abhängigkeitsrisiko als die Benzodiazepine 
  
  • Carbamazepin soll Lorazepam in der Prophylaxe von frühen Rückfällen überlegen sein
  • Oxcarbazepin hat ähnliche Effekte wie Carbamazepin gezeigt, bei insgesamt besserer Verträglichkeit
  • Gabapentin soll zur Entzugslinderung vergleichbare Effekte zeigen wie Lorazepam
• Antipsychotika werden nur bei schweren Entzugssymptomen eingesetzt und sind deshalb im ambulanten Entzug in der Regel verzichtbar; bei produktiv psychotischen Symptomen kann niedrigdosiert Haloperidol (Haldol) in Kombination mit Benzodiazepinen oder sedierende atypische Neuroleptika (cave: für Delir im off-label Bereich) eingesetzt werden, z.B. Risperidon, Olanzapin (cave anticholinerge Wirkung), Quetiapin (nur schwach antidopaminerg, kann bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden), Aripiprazol (nur schwach sedierend, kann bei QTc Verlängerung eingesetzt werden)
• Bei ausgeprägten vegetativen Störungen können Alpha2-Agonisten wie Clonidin, Dexmedetomidin oder Beta-Blocker als Ergänzung zu Benzodiazepinen oder Clomethiazol eingesetzt werden
• Baclofen, Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) trizyklische Antidepressiva oder niedrigpotente Neuroleptika eignen sich nicht zur Behandlung des Alkoholentzugssyndroms
• Grundsätzlich sollten alle Betroffenen im Alkoholentzug Thiamin zur Prophylaxe einer Wernicke Enzephalopathie erhalten, z.B. Vitamin-B1/B6-Substitution in der Entzugssituation und ggf. Wochen darüber hinaus (z.B. Becozym forte, Benerva)
• Grundsätzlich ist auch zu beachten, dass die Betroffenen bei Einnahme von entzugslindernden Medikamenten in Konzentration und Reaktionsfähigkeit sowie durch weitere Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikation eingeschränkt sein können und deshalb in der Regel nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen können

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