Le delirium tremens est une complication potentiellement mortelle de l’arrêt brusque de la consommation d’alcool ; il est plutôt rare lorsque le sevrage est fait à l’aide de médicaments.
Il survient dans 3 à 5 % des cas, le plus souvent en l’absence de traitement du sevrage, p. ex. lors d’opérations chirurgicales, d’hospitalisations pour d’autres pathologies aiguës ou de mise en détention provisoire
Le risque de delirium tremens augmente avec l’âge (> 65 ans) et le nombre de pathologies préexistantes d’ordre neurodégénératif (p. ex. démence), psychiatrique (p. ex. dépression récurrente) ou physique (p. ex. maladie infectieuse, hypertension artérielle)
Les symptômes du délire ne se développent en général qu’après 12 à 24 heures suivant l’arrêt de la consommation d’alcool ; souvent, une crise liée au sevrage précède le délire
Typiquement, cette forme de délire commence soudainement et a un déroulement fluctuant
D’un point de vue neurobiologique, les symptômes de sevrage sont associés à une disparition des effets atténuants (GABA) et antiglutamatergiques de l’alcool, ce qui doit entrainer une réponse cérébrale au stress excessive marquée par un désordre des réseaux neuronaux
Symptômes cardinaux
Le principal symptôme est le trouble de la conscience avec une orientation temporospatiale et situationnelle altérée
Assurer un environnement des plus calmes (p. ex. peu de bruit, pas de changement de pièce, pas de froid, peu de lumière, vraie nuit de repos), réduire les angoisses (p. ex. inclusion précoce des proches, constance du personnel soignant), mobilisation et sollicitation précoce de la réorientation cognitive (p. ex. placer un calendrier, des pendules, un journal en vue, optimiser la vue (lunettes) et l’ouïe (appareil auditif individuel))
Fournir un traitement médicamenteux adapté aux symptômes à base de benzodiazépines, comme le diazépam (Valium) ou le lorazépam (Temesta), comme moyen de premier choix pour équilibrer les carences en GABA propres au sevrage et les excès de glutamate ; le lorazépam peut être administré par voie intraveineuse en cas de délire lié au sevrage et ne forme pas de métabolites actives sur une durée moyenne ; en cas d’atteinte hépatique avancée, l’oxazépam (Seresta®) est conseillé car il ne forme pas de métabolites hépatiques
Le clométhiazole (Distraneurin) réduit la fréquence et la sévérité des complications liées au sevrage et, en cas de symptômes délirants (hallucinations, folie, agitation), il peut être combiné à des antipsychotiques, notamment la butyrophénone (halopéridol). Le clométhiazole, en raison de son potentiel de dépendance élevé et de son faible index thérapeutique, ne devrait pas être utilisé en milieu ambulatoire
En présence de symptômes psychotiques, il est possible d’utiliser de l’halopéridol (haldol) faiblement dosé en combinaison avec des benzodiazépines ou des neuroleptiques atypiques à effet sédatif (attention : pour le délire, en indication off-label), p. ex. rispéridone, olanzapine (attention : effet anticholinergique), quétiapine (faiblement antidopaminergique, peut être utilisée en cas d’insuffisance rénale), aripiprazole (faible effet sédatif, peut être utilisé en cas d’allongement de l’intervalle QT)
En cas de troubles végétatifs marqués, il est possible d’utiliser des agonistes alpha-2 comme la clonidine, la dexmédétomidine ou des bêta-bloquants en monothérapie ou complément des benzodiazépines
Une diminution sensible et durable des symptômes intervient généralement après 2 à 5 jours. Les médicaments sont alors progressivement diminués
En principe, un traitement (parentéral) de thiamine (vitamine B1) est également administré pour prévenir une éventuelle encéphalopathie de Wernicke
Les anticonvulsivants (p. ex. la prégabaline, la carbamazépine, l’acide valproïque et la gabapentine) ne sont pas adaptés au traitement de syndromes de sevrage sévères ou au delirium tremens
