Si presenta nel 3 – 5% dei casi di disintossicazione, più sovente nel corso di una sindrome vegetativa di astinenza non trattata, ad es. perioperatoria, di un ricovero ospedaliero dovuto ad altre malattie acute oppure di una carcerazione preventiva.
Il rischio di delirio aumenta con l’età (> 65 anni) e con l’intensità di ulteriori condizioni neurodegenerative (ad es. demenza), psicologiche (ad es. depressione ricorrente) o fisiche (ad es. infezioni, ipertensione) preesistenti.
Di solito il delirio si sviluppa solo dopo 12 – 24 ore dall’interruzione del consumo di alcol; spesso è preceduto dai sintomi di una sindrome di astinenza.
Tipici del delirio sono un inizio improvviso e un andamento fluttuante.
A livello neurobiologico, i sintomi dell’astinenza sono associati ad una perdita degli effetti gabaergici (attenuanti) e antiglutamatergici dell’alcol, e ciò contribuisce alla violenza delle risposta cerebrale, con disorganizzazione delle reti neuronali.
Sintomi guida
Sintomo guida: disturbi della coscienza accompagnati da disorientamento marcato rispetto al tempo, allo spazio, alle circostanze;
agitazione e irrequietezza motoria;
disturbi del sonno e disturbi dell’alternanza sonno/veglia;
tremore accentuato delle dita e delle mani;
iperidrosi (eccesso di sudorazione);
febbre, tachicardia, ipertensione, aritmia;
esperienze deliranti; allucinazioni soprattutto visive ma anche, più raramente, uditive; suggestionabilità; stato di coscienza soggetto a rapidi cambiamenti.
Il rischio di mortalità si riduce se il delirio alcolico viene rilevato e trattato tempestivamente.
Rendere l’ambiente circostante il più calmo possibile (ad es. ridurre il rumore, evitare i cambiamenti di luogo, evitare il freddo, ridurre al minimo gli stimoli luminosi, garantire notti tranquille), ridurre le fonti di ansia (ad es. coinvolgendo quanto prima i parenti, garantendo una continuità del personale curante), favorire sin da subito il riorientamento cognitivo (ad es. mettendo a disposizione un calendario e giornali quotidiani, collocando orologi nel campo visivo, verificando la funzionalità di occhiali o di apparecchi acustici).
Farmacoterapia orientata in funzione dei sintomi, con benzodiazepine quali diazepam (Valium®) o lorazepam (Temesta®) come prima scelta per compensare il deficit di GABA dovuto all’astinenza e l’eccesso di glutammato. Il lorazepam può essere somministrato per via endovenosa e a medio termine non forma metaboliti attivi. In caso di funzionalità epatica molto compromessa, si raccomanda l’oxazepam (Seresta®), poiché non forma metaboliti epatotossici.
Il clometiazolo (Distraneurin®) riduce la frequenza e la gravità delle complicanze dovute all’astinenza e, in caso di sintomi deliranti (allucinazioni, agitazione ecc.) può essere combinato con antipsicotici, in particolare butirrofenoni (ad es. aloperidolo). Il clometiazolo non andrebbe usato nell’ambito di una terapia ambulatoriale, poiché presenta un rischio di dipendenza maggiore e un indice terapeutico ristretto.
In caso di disturbi vegetativi pronunciati, gli agonisti alfa 2 (ad es. clonidina, dexmedetomidina, beta-bloccanti) possono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione con benzodiazepine.
Dopo 2 – 5 giorni, di norma, i sintomi si riducono in modo netto e durevole. In tal caso procedere a una graduale sospensione dei farmaci.
Come profilassi di un’encefalopatia di Wernicke, somministrare tiamina (vitamina B1).
Contro sintomi psicotici produttivi si può ricorrere all’aloperidolo (Haldol®) a dosi ridotte, in combinazione con benzodiazepine o con neurolettici sedativi atipici (attenzione: per il delirio si tratta di una prescrizione off-label), ad es. risperidone, olanzapina (attenzione: azione anticolinergica), quetiapina (solo blandamente antidopaminergica, può essere usata in caso di funzionalità renale compromessa), aripiprazolo (solo blandamente sedativo, può essere usato in caso di intervallo QT lungo).
Gli anticonvulsivanti (ad es. pregabalin, carbamazepina, valproato, gabapentin) non sono adatti al trattamento di sintomi gravi dell’astinenza o del delirio alcolico.
