Diacetilmorfina / Eroina

Farmacologia della diacetilmorfina (DAM)

La diacetilmorfina a scopi terapeutici è stata scoperta nel 1874 ed è stata commercializzata dalla ditta Bayer nel 1898 con la denominazione "eroina".
In Svizzera, la diacetilmorfina è prescritta e utilizzata a scopi terapeutici dal 1994, esclusivamente nel quadro di trattamenti a base di eroina, che hanno trovato una base legale definitiva con la revisione della legislazione sugli stupefacenti del 2008. La denominazione commerciale della diacetilmorfina è Diaphin®.
Diaphin® è disponibile in soluzione (per iniezione) e in compresse (di cui esistono due forme galeniche: IR= immediat release, SR= slow release). Alcuni centri di cura propongono anche la somministrazione nasale di Diaphin® in soluzione. Diaphin® può anche essere combinato con la somministrazione di metadone, di levometadone o di morfine a effetto ritardato.

Azione

La diacetilmorfina è un analgesico narcotico. Gli effetti sul sistema nervoso centrale sono dovuti, in primo luogo, all’azione sui recettori μ.

Farmacodinamica

La diacetilmorfina e i suoi metaboliti attivi (6-MAM, morfina e morfina-6-glucuronide) esercitano i loro effetti interagendo con recettori specifici (recettori dell’endorfina o degli oppioidi). Sotto questo aspetto, la diacetilmorfina non si distingue dagli altri oppiacei. Le differenze emergono invece dalle sue caratteristiche cinetiche. Poiché è molto più lipofila rispetto agli altri oppiacei e, contrariamente alla morfina, proteine trasportatrici non ne ostacolano l’accesso alla barriera emato-encefalica, se iniettata in vena raggiunge il cervello nel giro di pochi secondi, inducendo il cosiddetto "flash", una sensazione improvvisa di piacere intenso. Rispetto alla morfina assunta direttamente, la morfina che risulta dal metabolismo della diacetilmorfina raggiunge il doppio della concentrazione ematica nella metà del tempo. Questa dinamica è percepibile anche con l’assunzione di compresse (Diaphin® IR).
Bibliografia: Halbsguth & Fattinger et al Br J Clin Pharmacol. 2008 Dec;66(6):781-91 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945270)

Farmacocinetica

La diacetilmorfina ha un’emivita di circa 3 minuti. Nel sistema nervoso centrale e nei tessuti periferici è rapidamente metabolizzata da esterasi ubiquitarie (scissione di un gruppo di acido acetico) in 6-MAM. Con un’emivita di 20 minuti, è poi scisso anche il secondo gruppo acetile. Si forma così il metabolita attivo morfina, che presenta un’emivita plasmatica di circa 3 ore. L’eliminazione avviene poi attraverso la cistifellea (7-10%), ma soprattutto attraverso i reni, sotto forma di glucuronide. In funzione dell’intervallo tra una dose e l’altra che, relativamente alle diverse emivite, è molto lungo (norm. 2-3 volte al giorno), non vi è rischio che la diacetilmorfina e i suoi metaboliti si accumulino.
Bibliografia: Reichel& Fattinger et al Clin Pharmacol Ther 2001;70:237-46 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2675771/)

Durante la gravidanza, la diacetilmorfina e i suoi metaboliti attivi attraversano la barriera placentare e giungono al feto. Poiché la barriera emato-encefalica non è ancora completamente formata, nel sistema nervoso centrale del feto la morfina può raggiungere concentrazioni ben maggiori che nella madre.

Trattamento con diacetilmorfina

• Effetti
  
  • euforia, analgesia, ansiolisi;
  • effetto tranquillante;
  • attenuazione dei sintomi di astinenza in caso di dipendenza da oppioidi.

• Effetti collaterali
  
  • effetti collaterali degli oppioidi
    
    • costipazione, disturbi del ciclo mestruale / oligomenorrea, nausea, reazione emetica immediata, sedazione;
  • effetti collaterali mediati dall’istamina
    • prurito, orticaria, edema di Quincke;
  • effetti collaterali più gravi
    • crisi epilettiformi, trombocitopenia, collasso ortostatico, aritmia, perdita di coscienza, depressione respiratoria / arresto respiratorio, ritenzione urinaria.

• Segni d’intossicazione
  • offuscamento della coscienza, apnea, ipossiemia, edema polmonare, arresto cardiocircolatorio;
  • la dose minima letale per una persona non abituata agli oppioidi è 20 mg di diacetilmorfina in soluzione endovenosa.

• Segni di astinenza
  • sbadigli, sudorazione, rinorrea, nausea e vomito, diarrea, tremori, irrequietezza, crampi muscolari, stati algici, stati ansiosi, disturbi del sonno, tachicardia e ipertensione arteriosa;
  • la sintomatologia di astinenza può iniziare già 6 ore dopo l’ultima somministrazione endovenosa e durare fino a una settimana dopo l’interruzione del consumo.

• Controindicazioni
  • ipersensibilità alla diacetilmorfina, patologie respiratorie gravi, depressione respiratoria, addome acuto, ileo paralitico, ipertensione intracranica, trauma cerebrale, feocromocitoma e assunzione concomitante di inibitori delle MAO;
  • l’indicazione di un trattamento con diacetilmorfina deve essere valutata con cautela se la persona soffre di: epilessia, insufficienza renale ed epatica, ipotiroidismo, patologie respiratorie, ipotensione, bradicardia, iperplasia prostatica e diabete mellito.

• Interazioni
  • L’assunzione concomitante di narcotici, benzodiazepine, altri sedativi e ipnotici (oppure alcol) potenzia l’effetto della diacetilmorfina (i rischi di depressione respiratoria aumentano). Non esiste alcun fenomeno di tolleranza crociata.
  • Il consumo parallelo di cocaina e l’astinenza da alcol, benzodiazepine, barbiturici e altri sedativi aumenta il rischio di epilettiche.
  • Gruppi di medicamenti rilevanti per quanto riguarda le interazioni:
    • antidepressivi (gli antidepressivi triciclici possono alterare la conduzione dello stimolo cardiaco, ridurre la soglia convulsiva e alterare l’omeostasi degli ormoni tiroidei);
    • neurolettici (attenzione ai cambiamenti dell’EEG e all’abbassamento della soglia convulsiva, nonché alla possibile sedazione supplementare);
    • terapie antiretrovirali (il ritonavir riduce la concentrazione sierica della diacetilmorfina; in particolare, in caso di terapia anti-retrovirale concomitante, attenzione a un eventuale abbassamento della concentrazione sierica della diacetilmorfina);
    • benzodiazepine (si devono scegliere benzodiazepine con emivita lunga e assorbimento più lento);
    • antiepilettici (attenzione, in generale, ai barbiturici).

• Posologia
  • Nella fase di aumento graduale della dose occorre distinguere tra tolleranza agli oppioidi provata (passaggio da un’altra forma di trattamento con agonisti oppioidi) e non provata. Per l’aumento della posologia si possono seguire diversi schemi.
  • Nel corso del trattamento è possibile passare dalla diacetilmorfina per via endovenosa alla diacetilmorfina in compresse, così come passare al metadone, al levometadone o alla morfina, ad es. per i periodi di ferie.
  • A causa delle soglie individuali di tolleranza, per la posologia della diacetilmorfina non vi sono linee guida.
  • In caso di ricovero ospedaliero o incarcerazione, talvolta è possibile proseguire con il trattamento a base di diacetilmorfina (una soluzione migliore, eventualmente, che il passaggio al metadone).
    
    
• Caratteristiche della diacetilmorfina in compresse
  • Permettono di prendere in cura persone che aspiravano o inalavano la sostanza, oppure che non vogliono o non possono più iniettarla in vena. A determinate condizioni si può affidare alla/al paziente una dose da portare con sé.
  • La forma galenica delle compresse permette di rinunciare all’iniezione.
  • Rispetto alla somministrazione endovenosa, la biodisponibilità della diacetilmorfina somministrata oralmente è solo del 50%.

Eroina spacciata illegalmente

• L’eroina è prodotta mediante un processo di trasformazione chimica (acetilazione) della morfina, che a sua volta è ricavata dall’oppio.
• Prima di essere spacciata illegalmente, l’eroina è tagliata con molte sostanze non segnalate alla/al consumatrice/tore e talvolta pericolose (ad es. lattosio, farina, gesso, caffeina) oppure farmacologicamente attive (ad es. paracetamolo o acido ascorbico). Sovente è contaminata da microbi. Poiché il grado di purezza dell’eroina di strada è molto variabile, il rischio di overdose è elevato.
• Sul mercato nero, la sostanza è spacciata di solito in bustine da 0.1 a 1 g.
• L’eroina illegale è di colore beige (raramente bianco), inodore, cristallina e con sapore amaro.
• Può essere consumata in tre modi: scaldandola e inalandone i fumi, aspirandola con il naso, iniettandola in vena. È importante evitare la trasmissione di malattie infettive, soprattutto HIV e epatite C. Ciò significa che chi consuma eroina per iniezione endovenosa non deve MAI condividere l’acqua, i filtri, gli aghi e le siringhe, e chi la consuma per aspirazione nasale non deve MAI condividere la cannula.

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