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Comorbilità1

Dati epidemiologici

  • Le persone con disturbi psichiatrici sono una fascia di popolazione a rischio: tra di esse si contano numerose persone che fumano e che soffrono di malattie associate al consumo di tabacco. Sovente in questa fascia di popolazione la dipendenza dalla nicotina è più marcata e le probabilità di riuscire a smettere sono meno buone.
  • Tra le persone con disturbo d'ansia, sindrome da deficit di attenzione (ADHD), disturbi post-traumatici da stress, disturbi affettivi e psicotici o determinate forme di disturbi della personalità si conta un numero maggiore di fumatrici e fumatori.
  • Il tabagismo è sovente accompagnato da comorbilità:
    • il 25-33% delle persone dipendenti dalla nicotina presenta una diagnosi psichiatrica;
    • la maggior parte delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici fuma più delle persone che non hanno questo tipo di disturbi;
    • la quota di persone che fumano tra chi soffre di psicosi schizofrenica è del 68-94%, nelle persone con disturbi affettivi del 40-50% e nelle persone con disturbi di panico al 20-30%;
    • un tasso di comorbilità elevato si riscontra nelle persone con una dipendenza dall'alcol o da droghe:
      • in caso di dipendenza dall'alcol il tasso di comorbilità legato al tabagismo è superiore all'80 %, mentre nel caso della dipendenza da droghe è superiore al 95 %;
      • le persone con una dipendenza dall'alcol o da droghe fumano più sigarette al giorno, sono più dipendenti dalla nicotina rispetto alle altre fumatrici e agli altri fumatori e raggiungono concentrazioni più elevate di nicotina e di cotinina (primo metabolita della nicotina) nel sangue;
      • il consumo eccessivo di alcolici è spesso correlato con l'incapacità di rinunciare al tabacco. Le fumatrici e i fumatori che prensentano una dipendenza dall'alcol bevono più alcolici rispetto alle persone con una dipendenza dall'alcol che non fumano e fanno più fatica ad astenersi dal bere. Queste persone, inoltre, provano anche un desiderio più intenso di bere;
      • le dipendenze multiple, in particolare il consumo contemporaneo di sedativi e droghe illegali, sono spesso correlate con un consumo di tabacco più intenso;
      • in pratica, la maggior parte dei pazienti con una dipendenza da droghe o dall'alcol non è in grado di astenersi a lungo termine dal tabacco;
      • un intervento volto a far smettere di fumare le persone che stanno seguendo una terapia per la loro dipendenza dall'alcol o per l'abuso di altre sostanze, tuttavia, non causa ricadute più frequenti. Al contrario, un intervento di questo tipo aumenta addirittura del 25% la probabilità che tali persone si astengano a lungo termine dall'alcol o da altre sostanze;
    • la quota elevata di fumatrici e fumatori nonché l'intensità del loro consumo di tabacco sono probabilmente dovute, oltre a motivi patologici specifici, anche agli effetti della farmacoterapia psichiatrica.

Le persone con disturbi psichiatrici fumano più della media

  • Sembra la nicotina agisca in modo più determinate sulle persone con disturbi psichiatrici rispetto alle persone che non hanno questo tipo di disturbi.
  • Come dimostrato da studi sinottici (Chaiton et al. 2009) il fumo è strettamente correlato con la depressione e viceversa.
  • I rapporti casistici e gli studi sulla disassuefazione dal fumo rivelano che nell'ambito della disassuefazione può aumentare anche il pericolo di una grave ricaduta depressiva.
  • Per le persone che fumano, il rischio di avere un disturbo depressivo nel corso della vita è tre volte maggiore: il 30-60% circa delle persone che fumano ha disturbi depressivi che durano tutta la vita.
  • Il 10-20% delle persone che fumano sviluppa un disturbo depressivo se si astiene dal fumo per 12 mesi. La maggior parte sviluppa tale disturbo nel corso dei primi 3 mesi dopo aver smesso di fumare. Ciò vale soprattutto per le persone che hanno iniziato a fumare molto presto (prima dei 15 anni). Per queste persone il rischio di avere un disturbo depressivo durante la fase di disassuefazione dal fumo è doppio.
  • Da un'indagine recente basata sulla popolazione è risultato che la dipendenza dalla nicotina è accompagnata da un rischio di suicidio 8 volte maggiore.
  • Dal nesso tra il consumo di tabacco e le malattie psichiatriche è noto che derivano conseguenze negative, tra queste:
    • uno stato di salute complessivamente peggiore;
    • una minore adesione alle farmacoterapie;
    • un'assistenza sanitaria peggiore.
  • Il tasso di mortalità nelle persone con disturbi di schizofrenia e depressione è più elevato a causa di malattie del sistema cardiovascolare e del tratto respiratorio nonché di un maggiore rischio di tumore. La concomitanza con un consumo di tabacco cronico e frequente si rivela particolarmente sfavorevole.
  • Gli idrocarburi policiclici aromatici contenuti nel fumo del tabacco portano a un'induzione enzimatica (CYP1A2, UGT) e accelerano il metabolismo di numerosi psicofarmaci, in particolare gli antipsicotici. Di conseguenza, alle persone che fumano e che soffrono di schizofrenia sono prescritti più antipsicotici rispetto alle persone con la stessa patologia ma che non fumano.
  • Anche i fattori psicosociali hanno una certa influenza: numerose persone che soffrono di un grave disturbo psichiatrico non si trovano in una buona situazione finanziaria, che viene ulteriormente aggravata dai costi giornalieri legati al consumo di tabacco.

Fumo e schizofrenia

  • Le persone affette da schizofrenia fumano più intensamente (probabilmente inalano più profondamente).
  • Studi condotti su persone schizofreniche in base a parametri di prestazioni cognitive (attenzione di lunga durata, memoria durante gli orari di lavoro, memoria a breve termine, riproduzione dalla memoria e sistemi essenziali a essa correlati) hanno rivelato che su di esse gli effetti della nicotina sono più marcati rispetto a quelli riscontrati sulle persone sane. Questo potrebbe essere la prova che la nicotina è consumata a scopo di automedicazione, per compensare problemi cognitivi.
  • Non è ancora chiaro in che misura il fumo intenso serva anche ad attenuare gli effetti di disturbo dovuti agli antipsicotici, in particolare gli effetti collaterali motori extrapiramidali.

Fumo e disturbi affettivi

  • Sebbene la quota di fumatrici e fumatori tra le persone con disturbi affettivi sia pari al 40-50%, attualmente si sa ancora poco delle correlazioni neurobiologiche tra il consumo di nicotina e la depressione o il rischio di suicidio.
  • Secondo alcune riflessioni, per esempio, potrebbe esistere un collegamento tra il danneggiamento della regolazione dello stress e il consumo di nicotina. Questa teoria è supportata da diagnosi secondo cui persone che durante l'infanzia sono state sottoposte a un elevato stress psicologico negli anni successivi presentano un grado elevato di dipendenza dalla nicotina. Spesso anche le persone affette da disturbi post-traumatici da stress sono fortemente dipendenti dalla nicotina.

Fumo e ADHD

  • Grazie a studi sulla correlazione tra la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e il consumo di tabacco è stato possibile dimostrare che la quota dei pazienti fumatori affetti da ADHD è maggiore rispetto alla quota della popolazione fumatrice non affetta da tale disturbo. Gli adulti affetti da ADHD fumano infatti con una frequenza doppia rispetto alla popolazione «sana».
  • Secondo questi studi, le persone con ADHD che fumano quotidianamente consumano una quantità maggiore di tabacco e presentano una dipendenza più marcata dalla nicotina rispetto alle persone che non hanno ADHD. Secondo gli studi, queste persone hanno iniziato a fumare per lo più molto giovani e il loro consumo di nicotina è diventato regolare molto presto.
  • Oltre ai fattori sociali e genetici già noti, fumare durante una gravidanza sembra costituire anche un fattore di rischio autonomo per una ADHD.
  • Per spiegare la stretta correlazione tra ADHD e tabagismo si ipotizza un eventuale effetto di automedicazione, ossia: le persone con ADHD fumerebbero per attenuare i sintomi del disturbo. L'effetto della nicotina (agonista della dopamina) è simile a quello della stimolazione psicotica (indotta ad es. dal metilfenidato).
  • Gli studi hanno dimostrato che la nicotina migliora le capacità di attenzione, sia tra le persone adulte sia tra le persone giovani, e attenua i sintomi di ADHD.

Alcune conseguenze del fumo

  • La pericolosità del fumo viene spesso sottovalutata o dimenticata, in particolare nel  trattamento di pazienti con una dipendenza dall'alcol o da droghe.
  • Il consumo contemporaneo di tabacco e alcol aumenta di oltre il 30% la probabilità di morire prima di aver compiuto 60 anni.
  • In caso di consumo combinato di nicotina e alcol aumenta anche il rischio di tumore, più precisamente di 2.5 volte.

Disassuefazione dal fumo per le persone con disturbi psichiatrici2

  • In linea generale, il trattamento di disassuefazione dal fumo per le persone con disturbi psichiatrici avviene secondo lo stesso schema impiegato per persone che non hanno questo genere di disturbi. Pur se in merito, purtroppo, non esistono ancora molti studi, è stato possibile dimostrare che gli elementi centrali del trattamento di disassuefazione dal fumo hanno sulle persone con disturbi psichiatrici effetti simili a quelli constatati sulle fumatrici e i fumatori che non presentano tale comorbilità.
  • Questi gli elementi centrali del trattamento di disassuefazione dal fumo:
    • consulenza medica (ripetuta), a seconda della necessità clinica;
    • farmacoterpia con prodotti sostitutivi della nicotina, vareniclina o bupropione con considerazione di eventuali controindicazioni;
    • terapia cognitivo-comportamentale per modificare il comportamento e elaborare strategie di risoluzione dei problemi («skills training»);
    • se necessario, un accompagnamento psicosociale, anche telefonico.
  • Le strategie terapeutiche sviluppate per l'insieme della popolazione devono essere adattate alle condizioni specifiche delle persone con disturbi psichiatrici. In questo contesto, anche i trattamenti di gruppo vanno riesaminati regolarmente così da valutarne l'adeguatezza e l'utilità per le persone con disturbi psichiatrici.
  • Per quanto concerne le persone che fumano e che hanno già vissuto una depressione, durante il trattamento di disassuefazione occorre tenere conto che a determinate condizioni potrebbero manifestarsi nuovamente i sintomi della depressione, di conseguenza potrebbe rivelarsi necessario un trattamento antidepressivo.
  • Attualmente si discute ancora molto la questione della sicurezza dei trattamenti di disassuefazione psicofarmacologici dal fumo, data la possibilità dello sviluppo di sintomi psichiatrici non auspicati (suicidalità). Ciò nonostante risulta difficile stabilire un nesso causale, poiché la disassuefazione stessa dalla nicotina, quindi indipendentemente dall'assunzione di farmaci, può essere messa in discussione quale possibile causa. Lo stato attuale della ricerca non consente di concludere che un trattamento di disassuefazione dal fumo mediante farmaci (ad es. vareniclina o bupropione) potrebbe avere effetti psichiatrici non auspicati, in particolare il suicidio.

Ulteriori correlazioni in discussione

Il tabacco è una sostanza che porta al consumo di droghe?

  • In molti ritengono che il consumo di tabacco prepari il terreno per un successivo consumo di alcol e droga.
  • Uno studio sulle abitudini di consumo svolto tra giovani fumatrici e giovani fumatori di età compresa tra 12 e 17 anni ha rivelato che il 74% delle persone che fumano, contro solo il 24 % delle persone che non fumano, consuma anche bevande alcoliche. Questo divario è ancora più netto nel caso della marijuana (47% contro 6%) e degli oppioidi (9% contro 0%).
  • Le cause di questo divario sono molteplici: maggiore disponibilità, costi accessibili e fumo interpretato quale espressione di un comportamento «adulto».
  • Un consumo precoce e regolare di sigarette, inoltre, potrebbe confermare l'elevata dipendenza che è in grado di indurre la nicotina.

 

1 Numerose informazioni in: Winterer C. (16.11.2011). «Rauchen und psychiatrische Erkrankungen: Ein Überblick». In Pre-Publishing Online, Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. URL: http://www.kup.at/kup/pdf/10232.pdf. Ultima consultazione: 15.10.2011.
2 Per quanto concerne la disassuefazione dal fumo nelle persone con disturbi psichici si rimanda Tabakentwöhnung: Update 2011 (1. Teil) e Désaccoutumance au tabac: mise à jour 2011 (1e partie).

 

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