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Situation sociale

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Relations interpersonelles

  • Prise en charge psychosociale / soutien par
    • Centre spécialisé……………. Personne de référence…………
    • Contact et lieu d'accueil………………………Soignant(e)..................
  • Partenaire............................       oui / non
  • Famille / enfants...............     oui / non
  • Autre……………

Logement

  • Seul(e) dans son propre logement
  • Chez des proches (p. ex. parents)
  • Vit dans son propre logement avec un ou une partenaire (éventuellement avec enfants)
  • En collocation (avec des amis)
  • Seul(e) en chambre (pension / hôtel)
  • En hébergement d’urgence / dans la rue / dehors
  • A l'hôpital / en institution
  • En prison
  • Autre………………….

Activité professionnelle

  • Activité professionnelle? oui/ non
  • Employeur............................................
  • Poste.................................................
  • Vécu personnel sur le lieu de travail (stress ? etc.)............................

Finances

  • Revenus réguliers (plein temps / temps partiel)
  • Indépendant
  • Revenus irréguliers / emplois occasionnels
  • Occupé(e) à tenir le ménage
  • Sans emploi / office de placement régional………………………………
  • Aide sociale / commune……………………………
  • Rente AI
  • Mendicité
  • Dettes / poursuite : montant ..................
  • Autres sources de revenus ………………………….

Procédures judiciaires/ Situation juridique

  • Délinquance ? oui / non
  • En attente de jugement ? oui / non
  • Probation ? oui / non

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