Détermination de la dose de départ / augmentation de la dose
Notions de base
- Chez des patients naïfs d’opioïdes, une dose de 10 mg de lévométhadone ((R)-méthadone) peut déjà provoquer de graves manifestations d’intoxication.
- "Start low, go slow" ; il est de ce fait idéal de démarrer un lundi.
- Pharmacocinétique de la lévométhadone par voie orale :
- tmx 4 heures
- demi-vie d’élimination plasmatique d’une dose unique de 4 à 6 heures ; du fait de l’accumulation de lévométhadone dans l’organisme, les effets pharmacodynamiques sont prolongés
- demi-vie des effets pharmacodynamiques très variables ; environ 24 heures (13 à 47 heures)
- Elimination : foie (cytochromes P450), pas de métabolites pharmacologiquement actifs
- Lors de comédication, surveiller les interactions en cas d’anomalie clinique et se poser la question d’un métabolisme rapide
- La première semaine doit permettre d’augmenter la dose et de trouver le dosage adéquat ; la personne doit être vue brièvement tous les jours, plusieurs fois par jour.
- But : pas de symptôme de sevrage.
- Dose de stabilisation : le plus souvent 30 - 60 mg / j ; à des doses inférieures, risques de craving et de consommations parallèles.
- Erreurs classiques : dosage insuffisant et TAO mis en œuvre sur une trop courte durée.
- En Suisse, la lévométhadone est remise uniquement sous forme diluée comme solution prête à l’emploi (1 ml = 5 mg), il est pratique et sûr d’utiliser un dispositif de dosage gradué.
- Pour la remise des doses à emporter, il existe des flacons avec bouchons sécurisés pour les enfants ; l’étiquetage répond à des normes précises (mention du lieu de soin, du nom de la patiente/du patient, mention précisant qu’il s’agit de lévométhadone, dose en mg).
Concrètement
- En présence de symptômes de sevrage objectivables (frissons, tremblements, rhinorrhée) :
- Le premier jour :
- dose unique de 10 - 15 mg, si possible le matin
- remise sous contrôle visuel (mais en respectant l’intimité du patient)
- revoir la patiente/le patient l’après-midi, attente minimum de 4 heures après la première dose reçue
- selon l’état clinique, redonner 5 - 10 mg
- A partir du deuxième jour :
- conserver le même horaire
- augmenter la dose de 5 - 10 mg maximum d’un jour à l’autre
- en règle générale, s’en tenir à une dose par jour
Attention :
- Si la patiente/le patient apparaît intoxiqué(e) (alcool, benzodiazépines, opioïdes), la dose doit être suffisamment diminuée ou la patiente/le patient doit être réévalué(e) plus tard, afin d’éviter un risque de dépression respiratoire.
- En cas de symptômes inattendus, prendre contact avec une/un médecin expérimenté(e) (p. ex., via le Service du médecin cantonal, le centre spécialisé le plus proche ou par mail vial la helpline).