Informed Consent
Einverständniserklärung und Bestätigung der Patientin / des Patienten bezüglich Behandlung mit einem Medizinal Cannabis-Präparat
Name der Patientin / des Patienten: ..................................................................
Betreff: Behandlung mit .............................................................................
(Präparat-Namen, Konzentration und Dosierung)
Ich bestätige hiermit,
( ) dass ein Aufklärungsgespräch mit der Ärztin / dem Arzt stattfand.
( ) dass mir ausreichend Gelegenheit gegeben wurde, beim Aufklärungsgespräch Fragen an die Ärztin / den Arzt über die Behandlung zu stellen.
( ) dass ich in die vorgeschlagene Therapie mit oben genanntem Präparat einwillige.
Datum: ............................................................................
Stempel / Unterschrift der Ärztin / des Arztes
Unterschrift der Patientin / des Patienten