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Informed Consent

Informed Consent als PDF

Einverständniserklärung und Bestätigung der Patientin / des Patienten bezüglich Behandlung mit einem Medizinal Cannabis-Präparat

Name der Patientin / des Patienten: .................................................................. 

Betreff: Behandlung mit .............................................................................

(Präparat-Namen, Konzentration und Dosierung)

Ich bestätige hiermit,

( ) dass ein Aufklärungsgespräch mit der Ärztin / dem Arzt stattfand.
( ) dass mir ausreichend Gelegenheit gegeben wurde, beim Aufklärungsgespräch Fragen an die Ärztin / den Arzt über die Behandlung zu stellen.
( ) dass ich in die vorgeschlagene Therapie mit oben genanntem Präparat einwillige.

Datum: ............................................................................

Stempel / Unterschrift der Ärztin / des Arztes

Unterschrift der Patientin / des Patienten

 

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