Détermination de la dose de départ / augmentation de la dose
Notions de base
LD50 chez des patients naïfs de méthadone : 1-1,5 mg / kg.
"Start low, go slow"; il est de ce fait idéal de démarrer un lundi.
Pharmacocinétique de la méthadone par voie orale :
tmx 4 heures;
demi-vie d’élimination plasmatique d’une dose unique de 4 à 6 heures; du fait de l’accumulation de méthadone dans l’organisme, les effets pharmacodynamiques sont prolongés;
demi-vie des effets pharmacodynamiques très variables; environ 24 heures (13 à 47 heures);
Elimination : foie (cytochromes P450), pas de métabolites pharmacologiquement actifs;
Lors de comédication, surveiller les interactions en cas d’anomalie clinique; se poser la question d’un métabolisme rapide.
La première semaine doit permettre d’augmenter la dose et de trouver le dosage adéquat; la patiente/le patient doit être vu(e) tous les jours, voire plusieurs fois par jour brièvement.
But : pas de symptôme de sevrage.
Dose d’entretien habituelle 60 – 120 mg / j ; à des doses inférieurs, risques de craving et de consommations parallèles.
Erreur classique : dosage insuffisant et TAO mis en œuvre sur une trop courte durée.
La méthadone peut être remise sous forme diluée (à commander à 1% (= 1 ml = 10 mg); il est pratique et sûr d’utiliser un dispositif de dosage gradué) ou en comprimés.
Pour la remise des doses à emporter, des petits flacons de laboratoire sont appropriés (idéalement avec bouchons sécurisés pour les enfants) ; l’étiquetage répond à des normes précises (mention du lieu de soin, du nom de la patiente/du patient, qu’il s’agit de méthadone et de sa dose).
Concrètement
En présence de symptômes de sevrage objectivables (frissons, tremblements, rhinorrhée) :
le premier jour :
dose unique de 20 – 30 mg, si possible le matin;
si possible remise sous contrôle visuel le matin (mais en respectant la sphère privée);
revoir la patiente/le patient l’après-midi, au minimum 4 heures après la première dose reçue;
selon l’état clinique, redonner 5 – 10 mg.
à partir du deuxième jour :
conserver le même horaire;
augmenter la dose de 5 – 10 mg d’un jour sur l’autre;
en règle générale, s’en tenir à une dose par jour.
à partir d’un dosage quotidien de 60 mg :
ne plus augmenter de 5 – 10 mg que tous les 2 – 3 jours;
jusqu’à atteindre une dose correspond à un haut degré de tolérance (habituellement entre 60 – 120 mg / j).
Attention :
Si la patiente/le patient apparaît intoxiqué(e) (alcool, benzodiazépines, opioïdes), la dose doit être suffisamment diminuée ou la patiente/le patient doit être réévalué(e) plus tard, afin d’éviter un risque de dépression respiratoire.
En cas de symptômes inattendus, prendre contact avec un confrère ou une consœur expérimentés (p. ex. via le Service du médecin cantonal, le centre spécialisé le plus proche ou par mail via notre helpline).
